Синдром Фелтен і хвороба Стілла у дітей і дорослих

Дані синдроми ревматоїдного артриту, так само як і класично протікає форма захворювання є хронічним аутоімунним запальним процесом, вражаючим сполучну тканину. Проявляються вони як суглобовими, так і внесуставными поразками.

До кінця не вивчені причини, що призводять до розвитку особливих форм поліартриту, можливими етіологічними факторами є:

• спадкова схильність. У пацієнтів з усіма формами ревматоїдного артриту встановлена генетична схильність до порушення імунологічної реактивності. Доведено, що наявність певних антигенів системи гістосумісності НLA DR1,4, DW4,14 у пацієнтів в більшому відсотку випадків викликає захворювання, ніж у осіб, не успадкували дані антигени. У пацієнтів з хворобою Фелтен часто виявляється НLA DRW4;
• інфекційні агенти. У багатьох пацієнтів і наявними клінічними проявами захворювання виявлені підвищені титри антитіл до вірусу Епштейна-Барра. Етіологічними факторами розвитку хвороби можуть стати ретровіруси, віруси краснухи, уитомегаловирус, мікоплазма, вірус герпесу;
• супутні захворювання (носоглоткова інфекція, вроджена дисплазія сполучної тканини, дефекти кістково-суглобової системи)

У патогенезі хвороби важливу роль відіграє аутоімунне запалення: клітини імунної системи у великій кількості виробляють клітини, сприяють руйнуванню власної сполучної тканини, що підтримують запальні зміни в організмі. Ці зміни, що протікають довгостроково, призводять до ураження як суглобів, так і внутрішніх органів.

Особлива форма ревматоїдного артриту, що виникає переважно у дітей до 16 років, а років у дорослого населення у віці 16-35 років. Особи чоловічої і жіночої статі в рівному співвідношенні схильні патології. Частота зустрічальності даного синдрому: 1 чоловік на 100 000 населення.

Частими симптомами при даній патології є:

1. Лихоманка. Температура тіла підвищується до 39⁰С і вище, протягом доби кілька разів можуть спостерігатися температурні «свічки» з різким підйомом і подальшим спадом градусів, рясними проливними потами, ознобами. Такий стан виснажує пацієнта, він відчуває різку слабкість, може відмовлятися від їжі, питва, на тлі високої температури марить. Зберігатися гарячковий синдром може досить довго.
2. Висип. На тулубі, стегнах, плечах, рідше – на обличчі з’являються висипання у вигляді червоних плям, папул. Плями, що не піднімаються над шкірою, вони плоскі, відтінок їх від блідо-рожевого до яскраво червоного. Причому вони з’являються на тлі лихоманки, а починають зникати при нормалізації температури тіла. Таке раптове поява/зникнення висипки робить її не завжди помітною для пацієнтів, у зв’язку з чим діагностична картина хвороби може. У 28% пацієнтів елементи височать над шкірою, локалізуються в місцях травмування або здавлення шкірних покривів, сверблять.
3. Суглобові поразки. На початку захворювання може покриватися тільки 1 суглоб, але дебют може проявлятися і поліартритом. По мірі прогресування патології в запальний процес втягується все більше і більше суглобових поверхонь. Найбільш часто уражаються променезап’ясткові, зап’ястне-п’ясткові, предплюсневие, плечові, тазостегнові суглоби. Типовою локализацей, що відрізняє цей синдром від інших патологічних станів, є ураження дистальних міжфалангових суглобів кисті. Як правило, ця поразка у молодому віці не характерно для інших ревматологічних станів. При хворобі Стілла запалюватися можуть також суглоби хребта у шийному відділі, пацієнти можуть відчувати болю при поворотах шиї, обмеження рухливості. Суглобові запальні ураження у половини пацієнтів приймають хронічний характер, з поступовим прогресуванням і погіршенням рухових функцій, розвитком кісткової деструкції і анкілозів. В іншої половини пацієнтів суглобовий синдром носить інтермітуючий характер, болі, обмеження рухливості в уражених суглобах мають місце лише при загостренні захворювання, турбують протягом 5-7 днів, після чого настає поліпшення і рухова активність відновлюється.
   • Нерідкі болі в м’язах близько запалених суглобів, міалгії можуть досягати високої інтенсивності, погано купіруються НПЗЗ, доставляють значний дискомфорт і обмежують активність пацієнтів.
4. Збільшення лімфатичних вузлів, селезінки, печінки. У 70% пацієнтів з дебютом хвороби Стілла розвивається ураження лімфатичних вузлів, частіше шийних, але можуть страждати і лімфовузли інших локалізацій: потиличні, підщелепні, пахвові, підключичні, пахові.
   • вони збільшені, рухливі, безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами, шкіра над ними не запалена. Якщо спостерігаються нетипові описаним ознаки: болючість, спаяність з шкірою, лікар повинен обов’язково призначити консультацію онколога. Дані симптмомы не характерні для хвороби Стілла і варто шукати інше захворювання;
   • збільшення печінки і селезінки – часті ознаки даного захворювання, медичний термін збільшених органів – гепатоспленомегалія.

5. Болі в горлі. У більшості пацієнтів на самому початку захворювання до появи суглобового синдрому, висипу та інших характерних явищ, турбують болі в горлі, виникає незначна гіперемія слизової оболонки. Біль може бути незначною, помірної інтенсивності, а може проявлятися у вигляді постійного сильного печіння.

Зв’язок початку хвороби Стілла з катаральними проявами і клінікою тонзиліту, а також виявлення у більшості пацієнтів цитомегаловірусу, вірусу краснухи, Ебштейна-Бар, дозволяє зробити висновок про інфекційної теорії походження захворювання.

До рідкісним симптомів хвороби Стілла, які нечасто, але все ж таки мають місце бути, відносять:

• міокардит – запалення м’язової оболонки серця з клінікою давили болів за грудиною, перебоїв в роботі серця, почастішання серцебиття;
• енцефаліт – запалення мозкових оболонок;
• гломерулонефрит – ураження нирок з появою в сечі білка і крові;
• серозіти (ексудативний плеврит, перикардит з невеликим випотом). Плеврит на тлі хвороби Стілла по клініці лікарі нерідко плутають з симптомами запалення легенів, оскільки у пацієнта спостерігається задишка, кашель на тлі високої температури тіла.

Враховуючи різноманітні клінічні прояви, стає очевидно, що хвороба Стілла зовсім непросто діагностувати: вона може маскуватися під різні схожі по клініці стану. Часто пацієнтів з хворобою Стілла безуспішно лікують від «сепсису» масивними курсами антибіотикотерапії, або хворим виставляється загальний діагноз «лихоманка неясного генезу». Як правило, даний синдром встановлюється шляхом виключення всіх можливих схожих клінічних станів, а також на основі даних лабораторних досліджень.

У встановленні синдрому Стілла на допомогу ревматологам приходять лабораторні та інструментальні методи дослідження.

Існує програма обстеження пацієнтів з суглобовою патологією при підозрі на даний синдром Стілла.

Вона включає в себе:

1. Клінічне обстеження (збір анамнезу, уточнення характеру і локалізації больового синдрому в суглобах, дослідження їх форми, об’єму активних та пасивних рухів, температури шкіри над суглобами).
2. Загальний аналіз крові і сечі.
3. Біохімічне дослідження крові.
4. Аналіз крові на РФ.
5. Імунограма.
6. Рентгенографія суглобів.
7. Імунограма.

Для пацієнтів з хворобою Стілла характерні наступні зміни в діагностичних показниках:

• прискорення ШОЕ, анемія;
• збільшення лейкоцитів від 10 до 50×10⁹/л, зниження рівня тромбоцитів;
• відсутність у крові РФ;
• у біохімічному аналізі: підвищення С-реактивного білка, диспротеїнемія;
• на рентгенограмі можливі ознаки околосуставного остеопороз, звуження суглобової щілини, крайові ерозії, формування підвивихів або вивихів суглобових поверхонь, у важких випадках – руйнування кісткової тканини або анилозы.

Після встановлення діагнозу, лікар-ревматолог призначає терапію пацієнта. Лікування рекомендується з урахуванням кожного конкретного випадку, ступеня вираженості захворювання, гострої або хронічної стадії протікання хвороби, а також супутніх захворювань.

З метою купірування запального процесу в суглобах, в гострий період при болях призначаються медикаментозні препарати з групи НПЗП (індометацин, диклофенак, мелоксикам), невеликі дози ГКС (медрол, преднізолон, дексаметазон). При відсутності ефекту від НПЗЗ, важко протікають формах хвороби Стілла, може бути рекомендована пульс-терапія гормональними препаратами: внутрішньовенно крапельно вводяться великі дози метилпреднізолону (не менше 1г) 1 раз на день протягом трьох діб.

На тривалий період при хворобі Стілла призначаються базисні препарати: цитостатики, Д-пеніциламін, препарати золота.

Після купірування загострення, нормалізації температури тіла пацієнтам можуть бути рекомендовані лікувальна фізкультура, массаждля відновлення функції суглобів, покращення кровообігу в кінцівках. Заняття повинні проводитися під керівництвом фахівця з лікувальної фізкультури.

Ще одна особлива форма, яка зустрічається лише в 1% випадків серед всіх пацієнтів, які страждають на ревматоїдний артрит, виявляється вона здебільшого у жінок у віці старше 40 років. У чоловіків зустрічається в 5 разів рідше. У переважної більшості хворих виявлено взаємозв’язок з антигеном HLA DRW4, що дозволяє припустити спадкову природу захворювання.

У деяких пацієнток, які страждають серопозитивними ревматоїдний артрит, через 7-10 років може розвинутися хвороба Фелтен, що включає в себе не тільки суглобові, а й вісцеральні зміни. У іншої частини хворих хвороба Фелтен дебютує як самостійна патологія.

В окрему форму захворювання на хворобу Фелтен дозволила виділити нетипова клініка, включає наступну тріаду ознак:

• поліартрит;
• лейкопенію (зниження лейкоцитів в крові);
• спленомегалию (збільшення селезінки).

Знижений рівень лейкоцитів, а саме нейтрофілів обумовлений аутоімунними реакціями організму вследсвтие чого виробляються антитіла проти нейтрофілів, які знищують їх. Наслідком такого пригнічення лейкоцитів стає надзвичайно часті інфекційні запальні процеси у таких пацієнтів, будь-яка інфекція (ГРВІ, піодермії) «чіпляється» до ослабленому організму і служить тригером загострення хвороби Фелтен.

Ураження суглобів зазвичай протікає у важкій формі, в запальний процес втягуються дрібні суглоби кистей і стоп частіше інших. Пацієнти пред’являють скарги на виражені болі, набряк і почервоніння в області уражених суглобів, ранкову скутість, загострення суглобового синдрому нерідко протікає з підвищенням температури тіла. В короткі терміни можуть розвинутись деструктивні процеси, змінитися форма та конфігурація суглобів, утворитися ревматоїдні вузлики, неврологічні порушення в стопах і кистях у вигляді парестезій та полінейропатій. При ураженні кульшових чи гомілковостопних суглобів можуть розвиватися трофічні виразки або аміотрофії.

Селезінка збільшується в розмірах багаторазово і без праці пальпується у пацієнтів через передню черевну стінку, при цьому вона безболісна, досить щільна, горбиста.

Дана тріада — це обов’язкові симптоми, які зустрічаються у пацієнтів. Крім вищеописаних змін дуже частими клінічними проявами хвороби Фелтен є:

• пігментація шкіри (поява темних плям різної форми і розміру на відкритих ділянках тіла);
• збільшення печінки (гепатомегалія);
• лімфаденіт;
• міокардит;
• эписклерит;
• полісерозит.

Поява декількох з перерахованих вище симптомів на тлі суглобового синдрому вимагає консультації ревматолога з метою виключення хвороби Фелтен.

Підтвердити діагноз хвороби Фелтен допоможуть наступні дані, отримані при обстеженні:

1. ОАК: зниження рівня лейкоцитів, анемія, прискорення ШОЕ.
2. Виявлення в сироватці крові РФ у великих титрах. Це один фажнейших діагностичних критеріїв! Без РФ немає хвороби Фелтен.
3. Імунограма: виявлення антитіл проти нейтрофілів – антигранулоцитарных АТ.
4. Рентгенограма суглобів, УЗД суглобів, КТ, МРТ – малоінформативними і не мають чітких виражених ознак, що дозволяють тільки на підставі даних методів поставити діагноз.

Якщо в крові пацієнта виявлено РФ у великих титрах, є поліартрит, низький вміст лейкоцитів в крові і збільшення селезінки – є всі підстави для виставлення діагнозу хвороби Фелтен. Диференціальну діагностику даного синдрому слід проводити з лімфомами, гепатолієнальним синдромом.

Методи адекватної терапії хвороби Фелтен ще розробляються. Базисне лікування патології таке ж, як і інших форм ревматоїдного артриту: Метотрексат, препарати золота, Д-пеніциламін.

З метою стимуляції вироблення лейкоцитів можуть бути рекомендовані препарати літію, але призначаються вони не часто через виражених побічних ефектів на інші органи і системи організму (препарати негативно впливають на нирки, щитовидну залозу, нервову систему).

Практично всім пацієнтам з діагностованою хворобою Фелтен рекомендовано призначення глюкокортикостероїдів (медрол, преднізолон) в середніх дозах.

Із-за вираженого пригнічення імунної системи та відсутність захисних білих кров’яних тілець для боротьби з інфекцією, пацієнтом з хворобою Фелтен слід уникати масових скупчень людей, суспільних місць особливо в осінньо-зимово-весняний період в сезон підйому респіраторних інфекцій.

Своєчасна діагностика серопозитивного ревматоїдного артриту, адекватна підтримуюча терапія не дасть прогресувати хвороби з розвитком синдрому Фелтен.